二孩生育服务证办理表(2022版)

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二孩生育服务证办理表



姓 名 身份证号码 女 方

工作单位 单位电话 现居住地 户 籍 地 姓 名 身份证号码 男 方

工作单位 现居住地 户 籍 地

婚姻状况 3.男再女初 4.双方再婚

姓 名

第一个子女情况

出生年月

是否怀孕





身份证号 现孕月份



1.双方初婚 2.男初女再

出生日期

联系电话

民族





职务



夫妻合影照片





出生日期

联系电话 单位电话



结婚登记时间



性别

结婚证号码





民族



职务





申请生育 第二个子女理由及个人承诺

婚育状况承诺书

我们系合法夫妻，曾生育一个子女，根据《河南省人口与计划生育条例》_____条 项规定,申请生育第二个子女,请予批准。

我们郑重承诺：男方系 居民， 国家工作人员；女方系 居民， 国家工作人员；曾生育一个 孩，现孕 个月，不存在违反计划生育政策情况。我们愿意接受各方面监督，如果提供虚假证件、材料或存在虚假陈述，据此取得的二孩生育证自动失效，并同意按使用虚假计生证明以最高幅度处罚，造成违法生育的，同意按最高倍数征收社会抚养费，同时承担由此引起的一切法律责任，与工作人员无关。

承诺人签名并按指纹：女方 男方 代办人签名并按指纹： 代办人联系电话:

代办人身份证号： 年 月 日

以上内容由申请人填写




女 方



负责人签字：

（单位盖章） 年 月 日





负责人签字：

（单位盖章）

年 月 日

单位或计划生育管理地村(居)民委员会意见

男 方

乡级 审核 意见



负责人签字：

（单位盖章）

年 月 日



生育证编号 备 注：

备注：1、此表一式2份，乡级留存一份，报县级计生部门存档一份，长期保存。

2、申请人属国家机关、国有企业、事业单位工作人员的，由所在单位签署婚育情况、申报条件是否属实的审核意见。

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