顺德男科医院注册表

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佛山顺德广文男科医院 医师注册健康检查表



指定体检医院名称：



体检日期：

性别

出生日期

年 月 日

姓



名 邓安富

工作单位



佛山市顺德容桂容奇大道中 ）

21 号(君豪大酒店对面

近照 体检单位骑缝章

出 生 地 既往病史

民族



家 庭 史



甲状腺 淋 巴 肛 门 泌尿生殖器 其 它 血 压 神经及精神 肺及呼吸道



脊柱 四肢 关节



医师签字：

外



科





医师签字：

内



科



心脏及血管



肝

腹部器官

脾

其

它

医师签字：



胸部 X 线透视



心 电 图 医师签字：




转



氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字：







视

眼

力 听

耳

力

鼻及鼻窦 疾

病



右



矫正



右



其 它



医师签字：





左 右



视力 耳 疾







左





眼 疾



五













左

官



科







咽 其

喉 它





（以下部分请在符合的项目上用“√”表示： 结果：

1、健康或良好

2、一般或较弱

）

3、有慢性病

）



（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎







6、结核病 7、糖尿病



主



8、神经或精神疾病 9、其它慢性病（具体） ：



检



结



体检医院盖章



果



主检医师签字： 填写日期： 年 月 日

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