生育服务证办理承诺书

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生育服务证规画许诺书之阿布丰王创作

规画事项

姓名 身份证号 民族 户籍住址 婚姻史



□ 第一个子女生育挂号 □ 第二个子女生育挂号 女方

出身日期 户口性质

□初婚□再婚

□ 未生育过子女□ 子女死亡 □ 解除收养关系 □一个子女：□ 男孩; □ 女孩;

□两个子女： □ 一男孩, □ 一女孩; □ 两男孩; □ 两女孩;



现孕状况



姓名 身份证号 民族 户籍住址 婚姻史



男方

出身日期

户口性质



□初婚□再婚

O二一年七



生育（收养）

史 生育（收养）史

□ 未生育过子女□ 子女死亡 □ 解除收养关系 □一个子女：□ 男孩; □ 女孩;

□两个子女： □ 一男孩, □ 一女孩; □ 两男孩; □ 两女孩;

联系方式



婚姻挂号日期 现居住地址

□未孕□已孕周



双方声明

以上信息是我夫妻真实情况,无不实之处.如因上述信息造成毛病规画第一个子女生育挂号或者规画第二个子女生育挂号的,我夫妻愿承当由此引起的一切法律责任.

备注：许诺人身份证住址与户口簿户籍住址纷歧致的,填写户口簿中的住址（填写X县（市、区）X乡镇、街道X村（居）名称）.


时间：二O二一年七月二十九日

双方签字： 日 期：

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

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