生育服务登记表(一孩)模板

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创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

生育服务登记表之老阳三干创作

姓名





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公民身份号

码

创作时

女方

户 籍 地 现居住地 工作单位 姓名 公民身份号



夫妻合影照片 （二寸）



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男方

码 户 籍 地 现居住地 工作单位

婚姻1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚 状况 结婚时间

结婚证号 子女数量： 个 第一个 子女

其中亲生： 个 其他：



姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

妊娠情况

新生儿姓名： 性别： 孩次：

已生育 补登记

出生医学证明编号：

出生日期： 年 月 日 健康情况： 出生地点：

男女双方系合法夫妻，共有个子女，其中亲生个。现依法登记生育 第 个子女。

我们承诺以上所填信息及提供的资料真实有效，如有不实，愿承担相应法

律后果。导致违法生育的，同意按最高尺度征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹）：

女方： 男方： 代办人：

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日


创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

代办人身份证号及联系方式年 月日

以上内容由登记对象填写

承办 村（居）登记

（单位盖章）

经手人： 电话： 年 月 日

乡镇 （街道） 意见

（单位盖章） 经手人： 电话：年 月 日

生育服务证编号

生 育 服 务 登 记 须 知

拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为存案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映自己及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部分可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部分诚信档案。

4.“子女数量”包含夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子

创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日

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