复旦大学教务处复旦学院

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复旦学院学生休学申请表（因其它事由休学）

（希德书院、克卿书院学生适用）

姓名 专业 联系电话



性别

年级 电子邮件

学号





休学时间 年 月至 年 月

休学原因 家长意见







导师意见

签名 年 月 日

辅导员 意见

说明：



签名 年 月 日




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1、本表适用于因除生病以外其他原因申请休学的希德书院、克卿书院学生填写。 2、本表格经家长、导师、辅导员签字后，与《复旦大学学生休学申请表》一并交复旦学院教学办公室审批。

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