影像诊断报告书写标准及质量管理规定

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影像诊断报告书写标准及质量管理规定

一、 影像诊断报告书写标准

X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结，它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值。书写报告规范化对提高医疗质量和本专业管理水平，具有促进作用。一张质量较好的X线片，能客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化，书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见，它对疾病的诊疗起着十分重要的作用。

书写报告要字迹清楚，其顺序如下： （一）、姓名、性别、年龄、病案号、病房及床号、X线号、检查及报告日期等，均应一一填写。

（二）、检查项目及名称： （1）投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位），以及片序。如一号片全胸，后前位；又如第二号片在膝关节，前后位及侧位等。片序是指同一病人总的张数连续编号，与封套一致。

（2）特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。如静脉肾盂造影检查应写明注入造影剂后分别摄片的时间，分层摄影需写明体层部位投照方式，各层面的距离，便于复查时与同一层面摄片比较。

（三）、报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）、病灶的边缘、密度、病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。曾在本院（五年内）或外院摄过片的应索取老片子，系统复习比较。

（四）、结论或印象。对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床治疗上参考，若有困难时，应对X线表现作详细描述。同一张片上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，不得遗漏。一般结论的语气可按下列方式书写：

（1）X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见，如某部位骨折、慢性胃溃疡等。

（2）有某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。 （3）X线征象较典型而临床资料不符合，则可写有某病的X线表现。 （4）X线征象与临床资料均不太典型时，可写X线表现提示某病可能。

（5）无病理的X线表现，不论临床资料典型与否，均写无异常的X线表现。

（6）X线表现不典型，加上临床资料不全，或尚需再作其它检查补充资料，这时可写出两个或三个意见，把认为最可能的列在最前，而以后几个意见待一一排除。

（五）、建议：有两个以上的诊断意见时，说明诊断尚未最后肯定，必须尽可能通过其它检查途径再掌握必要的资料来确认，如临床体征、化验室检查乃至X线其它项目的特殊检查，如肺部块状影，性质待定，则可建议进一步作分层摄影、支气管造影、纤维支气管镜检查或肺穿刺活检等。

报告写完后，由医师签名后须经主治医师审核、复签发出。

二、 诊断工作质量管理内容：

（1）诊断工作人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任，诊疗工作质量管理由主治医师以上人员具体监管。

（2）每天由科主任或高年资医师带领对常规X线、CT、MR、介入重点疑难病例进行综合读片。


（3）造影、CT、MR检查应按操作规程进行，注意放射防护、灭菌消毒，严防意外事故发生。

（4）24小时内发出报告：书写报告字迹清楚，各项内容填写准确，影像所见描述简明确切，诊断结论应密切结合临床，务求客观和确切，符合规范要求，报告需经主治医师以上复签方可发出。

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