医嘱制度 (2)

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医嘱制度



1、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由医师按规定在专用医嘱单上开具（电子医嘱在相应栏目进行开具），医嘱单是病历的重要组成部分。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。一次临时执行完成的开临时医嘱，一次以上的开长期医嘱。

2、凡用于患者各项检查、治疗（包括药品和操作等）、嘱托均需书写医嘱，医嘱一般要求在上班2小时内开出，要求层次分明，内容清楚，严禁涂改。

3、医嘱应由具备执业医师资格的经治医师开具并签全名，无处方权的医师开医嘱时，应由带教医师审查并签全名。医师开出医嘱后要仔细复查，核对无误后交护理人员执行，护理人员发现可疑医嘱，必须询问清楚后方可执行。

4、医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称等不得任意简化。

5、每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱下达时间采用24小时制，应具体到分钟。 6、取消临时医嘱时，应用红笔写“取消”字样，并签全名，护士也应用红笔在相应格内签名，注明取消时间。停止长期医嘱时，医师、护士均应在相应格内签名及时间。凡取消医嘱的，应在病程记录中记录原因。

7、重整医嘱时，在长期医嘱单上医嘱栏下的第一行居中处书写“重整医嘱”四个字，并在其下加划单红线。重整医嘱的时间应据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱，执行医嘱栏由重整医师签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱书写。原医嘱单上的医嘱在重整、转科、术后医嘱生效后自动废止。

8、对不便分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整瓶或整盒药品在临时医嘱上记账，在长期医嘱上注明用法。

9、护士每班要查对医嘱，主班护士应每天核对医嘱至少1次，护士长每周参加查对医嘱1-2次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对后方可执行。凡需下一班执行的医嘱，要做好交班，并在护士值班记录上注明。

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10、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在特殊情况下必须下达口头医嘱时，应遵守如下规定：

10.1下达口头医嘱的范围；

10.1.1医师在进行无菌操作时，不能书写医嘱，而患者又急需处理时； 10.1.2抢救危重患者，来不及书写医嘱时。 10.2下达口头医嘱的方式采用现场口头医嘱方式。

10.3医师在下达口头医嘱时，必须清楚说出患者姓名、床号等基本信息以及药名、剂型、剂量、给药方式等，应注意剂量精确，避免以瓶、片等代替剂量，并注意剂量单位准确性，由执行护士复述两遍，医师确认后，方可执行。6小时内，应据实补记医嘱并签字，护士确认后方可离开。

10.4护士在执行口头医嘱时应严格执行“三查七对”制度，执行时不要把注射瓶、安瓿

等遗弃，以备核对之用。

11、电子医嘱：参照电子病历书写规范执行。





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