北京大学医学部互联网直播申请表【模板】

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**大学医学部互联网直播申请表

填表日期： 年 月 日

申请

申请单位

单位

直播 姓



负责人 名

直播标题 直播形式 直播平台及账号 出镜人员信息

（根据实际出镜人数填写，角色包括主持人、主讲人、对话嘉宾等）

职工号 电话

□现场直播 □录播

直播角色 姓名





挂靠单位



职务 邮箱



头衔/职务（若是外籍人士请注明）



直播内容情况

拟直播日期与时间段日期：____月_____日 （精确到小时） 时间：_____:_____至______:_______ 是否有校领导参加



若有，是否经校领导同意



直播内容简介 （200字以内）



是否同意授权**大学医学部党委宣传部各平台以公益传播目的发布本场直播回放：

授权

□同意 □不同意

主管单位及负责人均已知悉《**大学医学部互联网直播管理办法（试行）》的有关规定，承诺照此规定对该场次/系列互联网直播进行管理。

直播负责人（签字）：

承诺

所在单位党委负责人（签字）：



（公章）

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