上海市红十字会、中国人民保险公司上海市分公司关于上海市中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险办法-

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上海市红十字会、中国人民保险公司上海市分公司关于上海市中小学生和

幼儿园儿童住院医疗保险办法



制定机关 公布日期 施行日期 文号 主题类别 效力等级 时效性



1992.09.01

未成年人保护 地方规范性文件 现行有效

正文：

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市红十字会、中国人民保险公司上海市分公司关于上海市中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险办法

第一条 为减轻本市中小学生和幼儿园儿童家庭因孩子病、伤住院的医疗费用负担，以利于青少年的健康成长，特举办上海市中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险。

第二条 凡本市中小学（含中等专业学校、技工学校、职业学校、特殊学校）在册学生和幼儿园入园儿童，均应为本保险的被保险人。

第三条 本保险每保险年度自当年九月一日起至次年八月三十一日止。

第四条 被保险人每保险年度应向中国人民保险公司上海市分公司（以下简称市保险公司）缴纳保险费六元。

若年度保险金总结付额每超过本年度保险费总收入10％的，下一年度保险费缴费标准即可调高一元。 第五条 市保险公司委托被保险人所在学校和幼儿园于每一学年第一学期开学时收取保险费，并统一在规定的期限内向市保险公司办理投保手续。 市保险公司不接受临时投保。

第六条 本保险实行划区（县）医疗。被保险人的医疗单位限于本市的市、区、县级医院和农村乡卫生院（不包括联合病房和康复病房），按就近划区医疗的原则确定。但被保险人因急诊住院治疗或患特种疾


病在专科医疗单位住院治疗的，不受此限。

第七条 医疗费用系指被保险人每次住院（不包括观察室、家庭病休）治疗支出的诊疗费、手术费、注射费、药费和住院费，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科治疗费用、接受肾移植手术前的透析费用和手术后的抗排异药物费用。但不包括挂号费、膳费、护理费及陪客费。 第八条 医疗单位对被保险人住院治疗的收费，按市卫生局规定的收费标准执行。药品费用支付范围，参照《上海市公费医疗费用报销范围的暂行规定》及有关补充规定办理。 各卫生行政部门监督医疗单位严格掌握医疗指征，做到合理检查和合理治疗。

第九条 享受职工供养直系亲属半费医疗待遇或其他合作医疗待遇的被保险人，其医疗费用应由家长向工作单位或合作医疗管理机构先行报支。其余部分为市保险公司的保险责任范围，按下列规定分级计算给付保险金：

级数 报支后医疗费用级距 给付比例 11000元（含1000元）以下的部分 55％ 21000元以上至4000元的部分 60％ 34000元以上至7000元的部分 70％ 47000元以上至10000元的部分 80％ 510000元以上至30000元的部分 90％ 630000元以上的部分 95％

不享受职工供养直系亲属半费医疗待遇和其他合作医疗待遇的被保险人，其医疗费用均为市保险公司的保险责任范围，由市保险公司按前款规定分级计算给付保险金。 第十条 下列医疗费用，不属于本保险责任范围： （一）被保险人未在规定的医疗单位治疗的费用。

（二）被保险人要求医疗单位进行不合理检查和治疗所发生的费用。

（三）因第三者造成被保险人伤害而引起的治疗费用中，依法应由第三者承担的部分。 （四）被保险人参与违法活动造成伤残所支付的治疗费用。

被保险人或其家属弄虚作假，采取欺诈手段骗取保险金的，应责令其退回非法所得。情节严重、构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。

第十一条 医疗费用的报支，由被保险人家长填具保险公司统一印制的申报单连同被保险人的医疗费收据，交被保险人所在学校和幼儿园统一向保险公司办理。

第十二条 市红十字会聘请有关专家组成本住院医疗保险鉴定机构，凡属于因医疗、就诊等因素所发生的费用争议，由本住院医疗保险鉴定机构鉴定、仲裁。

第十三条 住院医疗保险基金由市保险公司单独设帐，专户存储，专款专用。本保险的管理费为实收保险费的6％，其中2％为市保险公司的业务管理费；1％为投保学校和幼儿园的劳务费；1％为市红十字会、市教育局和市卫生局的专项费用；2％为专项表彰、奖励费用。

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