生育服务登记表(此表为准)

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生育保险生育津贴、护理假津贴结算单



生育服务登记表

姓 名 公民身份号码 女

户 籍 地

方

现居住地 工作单位 姓 名 公民身份号码 男方

户 籍 地 现居住地 工作单位 婚姻状况







联系电话







夫妻合影照片 （二寸）



联系电话





1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚 结婚时间



结婚证号



子女数量： 个 其中亲生： 个 其他：

第一个子女 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

妊娠情况



1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育 新生儿姓名： 性别： 孩次：

已生育 补登记

出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日

健康情况： 出生地点：

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生育保险生育津贴、护理假津贴结算单

男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。

我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹）：

女方： 男方： 代办人： 代

办

人

身

份

证

号

及

联

系

方

式

年 月 日

以上内容由登记对象填写



承办 村（居）登记



经手人： 电话：

经手人： 电话：

（单位盖章）

年 月 日



（单位盖章）

年 月 日



乡镇 （街道） 意见



经手人： 电话：

（单位盖章） 年 月 日



生育服务证编号

生 育 服 务 登 记 须 知

1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记

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