麻醉科自评报告

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七、麻醉管理与持续改进自评报告

根据我院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》中“麻醉管理与持续改进”的要求，现将麻醉科目前情况自评如下： 麻醉科有先进的管理理念，健全的管理制度与规范。麻醉科依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均已依法取得执业医师资格，有明确的岗位职责，知晓本岗位的履职要求。各年资住院医师在上级医师指导下，根据ASA分级开展麻醉，无超权限操作情况。制定了麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制，并建立档案资料。麻醉医师权限公开，并及时更新相关信息。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育，考核合格继续教育达标率≥95%。麻醉科跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程使每一位麻醉医师均熟练掌握最新心肺复苏术。

麻醉科制定了麻醉术前、术后访视和评估制度，麻醉医生术前一天到病房对病人做麻醉风险的评估和履行麻醉知情同意手续，针对不同患者，采取通俗易懂的方式，使患者充分了解麻醉方案、相关操作及风险、术后镇痛的风险与益处等相关信息。为每一位手术患者制订麻醉计划，每天晨会交班随时抽查术前访视情况，对疑难、高风险和新开展的手术、麻醉开展全科讨论，并记录于病历中，保障病人的手术安全。由于手术需要变更麻醉方法时，及时向上级医师汇报并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。科室对变更麻醉方案的病例有定期回顾、总结、分析记录。



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执行手术安全核查与手术风险评估制度，实施麻醉操作的全过程记录于麻醉单中。制定了麻醉意外与并发症处理规范与流程，有预防措施，并落实到位。麻醉实施中发生意外与并发症时及时报告并在上级医师指导下进行处理，每月进行定期讨论、自查、分析并整改。术后随访患者，按照麻醉效果评定规范与流程填写麻醉效果评定书，麻醉效果优良率较高。

设有麻醉复苏室，复苏室配有吸氧设备、监护设备、呼吸机、抢救用药及必需设备等，有对麻醉复苏的医护人员定期培训与考核制度，对设施设备进行定期维护。

医院现拥有手术台3张，麻醉科由科主任负责，由1名住院医师、2名主治医师组成疼痛服务专门小组，根据科室制定的操作流程和相关指南进行围术期急性疼痛管理。对术后患者的疼痛治疗有专门的记录单，并术后及时随访跟踪镇痛质量，质控小组对疼痛治疗效果定期分析结果，总结经验，逐步降低镇痛副作用，不断提高镇痛效率。

因无输血科与手术科室建立有效沟通，有手术中用血的相关制度与流程，严格掌握术中输血适应证，及时、合理、安全输血、用血。

成立了质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理；制定了完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、工作计划并有工作记录；组织科室人员定期学习、培训、考核。有毒麻药品管理制度及药品基数表，严格药品管理。科室人员熟练掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。



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目前存在问题：

1、麻醉医师人员及资质均不足，无法满足“手术麻醉人员配置”要求。

2、麻醉质量数据库已建立，但有待遇进一步完善。 3、麻醉恢复室已建立未运行，缺少1台监护仪。

4、慢性疼痛、癌痛镇痛治疗规范已建立但病例少，未能广泛开展。







麻醉科

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