食品经营许可证换证申请表

2022-09-05 10:30:23 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ] [

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《食品经营许可证》换证申请表

经营者名称社会信用代码（身份证号码）

住所

经营场所面积

经营场所法定代表人（负责人）

联系电话

原餐饮证或食流证核准内容

类别：餐饮服务许可证□

食品流通许可证□ 原经营范围：

许可证号：

□ 商场超市

□食品销售经营者

□ 便利店 □ 食杂店

□ 食品贸易商 □ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商 □ 药店兼营 □ 食品销售连锁企业总部

□ 大型餐馆

主体业态

□餐饮服务经营者

□ 中型餐馆 □ 小型餐馆

□ 中央厨房 □ 集体用餐配送单位 □ 小餐饮 □ 饮品店 □ 糕点店 □ 餐饮服务连锁企业总部 □ 餐饮管理企业

□ 学校食堂

□单位食堂

□ 托儿所机构食堂

□ 养老机构食堂 □ 职工食堂 □ 工地食堂 □ 其他食堂

□ 含预包装冷藏冷冻食品

□预包装食品销售

□ 不含预包装冷藏冷

冻食品

□ 含散装冷藏冷冻食品

经营项目

□散装食品销售

□ 不含散装冷藏冷冻食

品 □ 含散装熟食 □ 不含散装熟食

□ 保健食品销售

□ 特殊食品销售

□ 特殊医学用途配方食品销售

□ 婴幼儿配方乳粉销售 □ 其他婴幼儿配方食品销售具体品种：

□ 其他类食品销售

□ 热食类食品制售

经营项目 □ 冷食类食品制售 □ 含烧卤熟肉 □ 不含烧卤熟肉

□ 生食类食品制售

□ 糕点类食品制售 □ 含裱花蛋糕 □ 不含裱花蛋糕

□ 自制饮品制售 □ 含自酿酒 □ 不含自酿酒

□ 其他类食品制售具体品种：

经济性质 □ 企业 □ 个体工商户 □ 农民专业合作社 □ 其它

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。所申报的许可事项和经营场所布局流程等均未发生改变。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：委托代理人签字：

年月日年月日

审查意见：

年月日

本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：

领取许可证情况

年月日

电话：

委托书

兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》换证申请相关手续。

委托事项及权限：

1、 □同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 □同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 □同意 □不同意修改有关表格的填写错误；

4、 □同意 □不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话

移动电话

指定（委托）人签字或加盖公章：

年月日

备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，有指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。