急诊科病历书写基本规范与管理制度

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急诊科病历书写基本规范与管理制度

1、所有急诊就诊患者必须书写急诊病历本,患者负责保管. 2、病历书写应参照天津卫生局医政处下发的《天津市病历书写及质量管理标准》执行。

3、病历书写合格率≥90％。 4、急诊病历必须注意以下几个方面

（1）对于危重患者随时书写病程记录，注明病情变化和用药效果。

(2）对于急诊会诊,必须由会诊医师书写病情最新拟诊诊断，以便进一步治疗。

（3）对于危重患者，要随时告知病人家属病情危重情况，并需在病历上签字，以便向家属明确病情.

（4）对于患者家属拒绝进行的医疗检查、治疗及有可能造成的后果，需在病历上记录，并请家属签字。

（5)对于转诊病人,转诊原因及转诊请求者，需在病历上签字。

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