医师资格考试取得的医师资格证书信息修改申请审核表

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医师资格考试取得的《医师资格证书》信息修改申请审核表

姓 名 毕业学校 身份证号 现执业机构 医师资格证书编码 考试考点名称 申请修改内容



取得资格时间







性别



出生日期 学 历



（近6月免冠 小2寸彩色 证件照）

姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 学历□ 专业□ 毕业学校□ 证书编码□

原信息：

修改内容 修改为：

申请人签字：

执业机构意见：

考试考点所在市卫生行政管理部门审核意见：

经审核，情况属实，同意修改。



盖章



经审核，符合规定，同意修改。



盖章

经办人签字： 年 月 日 经办人签字： 年 月 日 省级卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。



盖章

负责人签字： 年 月 日

注：1.本表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。申请人照片需加盖其执业机构公章。2.申请时须提交下列材料：①本表原件一式三份（如为区直考点人员则不需报市级卫生行政部门审核）；②原医师资格证书原件及复印件一式二份；③《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一式二份 ④身份证原件及复印件一式二份（如身份证号修改需提交当地派出所证明的原件及复印件一式二份，姓名、性别修改需提交本人户口簿原件及复印件一式二份）；⑤修改学校名称及学历，需提交毕业证书原件及复印件一式二份；⑥近期免冠正面小二寸彩色照片2张。

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