新版武汉市生育保险生育就医登记表

【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《新版武汉市生育保险生育就医登记表》，欢迎阅读！



武汉市生育保险生育就医登记表





表号：武生育险 1 号

单位编号：









单位名称（章）： 人员类别：

个人编号 身份证号码



年

□ 失业人员





月 日





□本地在职人员





□长驻外地人员





姓名

生育服务证号 （生育证号）









本人婚姻状况 □已婚 □未婚 生育状况 □已育 □未育



配偶姓名





配偶单位





IC 卡号

家庭地址 初次缴纳生育

保险时间

怀孕时间





单位编号













区



联系电话







单位（个人） 是否欠费 生育类别

□生育

□流、引产



本人及配偶郑重承诺： 此次登记之生育符合 《中华人民共和国人口与计划生育条例》 ，

所孕为本人家庭第 个子女，如承诺不实造成生育保险损失，由本人及配偶承担一切 赔偿责任和法律后果。

承诺人签名 本人： 配偶： 年 月 日

用人单位

审核意见



经办人





单位盖章

年

社会保险 经办 机构审批

意见

月 日

经办人







复核人



单位盖章

年













月





日



填表说明： 1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查；

2.有选项栏目□内请打 “√”，涂改、未签名、无公章均无效。

1 / 2




2 / 2

本文来源：https://www.dy1993.cn/wxXK.html