医保办工作职责和制度

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➢ 部门：医疗保险办公室

医保科在院长、分管院长领导下,负责医院的医保管理工作,主要职责： 1. 严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度,认真贯彻执行基本医疗保

险的各项政策及规定;

2. 理解掌握并积极宣传医保政策及规定,严格执行财务制度,规范服务行为,保障

医保基金的安全使用,维护参保人员及医院的利益;

3. 负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核,负

责医保转诊转院病人的审核登记工作;对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报;

4. 为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助; 5. 准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报;

6. 严格执行医保的各项制度及规定,加强与临床的沟通指导,强化对各项运行指标

的动态监管,以保证医保政策的准确执行,减轻参保人员的负担,保证医院的持续健康发展;

➢ 部门：医疗保险办公室岗位名称：主任

1. 按照人社局社保处相关规定,对门诊特定病种进行申请和审核,材料合格率为

100％;



2. 每半年向临床医生宣传医保政策,及时给相关人员进行医保培训;

3. 对城镇职工住院患者进行入院审核登记,不定期到各病区抽查人、证相符、病

人在床、住院标识,保证无冒名顶替及挂床住院情况; 4. 不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况;

5. 按时上报医保住院病人情况,按月、季、年统计数据,进行动态分析,有效控制

人均费用及药占比;

6. 每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符;

医疗保险制度

制度编号：YLGL-034制定部门：医务科制定日期： 修订日期：修订次数：2次生效日期：

根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神,结合我院实际,特制定本制度; 一、坚持“以患者为中心”,热心为参保患者服务,优化就医医保服务流程,提供优质、便捷、高效的医保服务环境;

二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定,认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定,保证医院在医疗保险管理工作中,准确执行医保中心的各项政策规定;

三、互学互遵、团结协作,正确处理同事、同行、合作科室之间关系,加强与各人社局社保处的沟通交流,热情接待来人来访,保证医保工作在我院顺利运行;


四、按要求严格执行操作程序,杜绝医保工作中差错、失误的发生,圆满完成各项日常工作：

一及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案; 二按医保服务协议要求审核录入住院费用;

三按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病,严把医保支付疾病范围关;

四按照人社局社保处特殊病种门诊标准,做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作;

五热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续; 六按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批; 七积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题;

五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况,定期对临床科室医保患者进行考核,并进行医保工作检查和评分;

六、负责组织和准备迎检工作,对检查情况及时反馈和总结,对发现的问题督导科室积极纠正;

七、热情做好医保患者的接待、咨询工作,认真解释宣传医保政策,不断提高服务质量;按照医院相关制度稳妥处理各项投诉;

八、爱岗敬业,廉洁奉公、不以权谋私,不弄虚作假;加强自身业务学习,不断提高业务素质和管理水平;

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