养生馆顾客档案表格

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顾客健康档案

一、基本信息

姓名： 职业： 腰围： 住址：



性别：

身高： 腹围

年龄： 体重：



生日 确诊时间:



胸围

联系电话：

目前用药及用量 曾经用药及用量

1



2





3 4





1



2



3



4

□咼血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓 □癌症□

所患 疾病 肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生 □风湿□关节炎□静

脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎 □消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列 腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关 节病□其他 身体 症状 饮食 情况

头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、 疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失 明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、

血 运 动 血 糖 压 情 况













血栓 检测



危险提示

健康 评估 生机饮食 万案



先A套餐 后

建议 指导



调理效果 评估

□ 一般 □好

通过何种渠道知道本店？ 亲友介绍口

宣传单页口

其他口 二、目前身体的表现症状:

1、客户自述： 2、 家族史：

高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血 管病


（是，否）；其他：

3、 过敏史： 4、 烟酒史：

药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否） 抽烟（是，否）；饮酒（是，否）

5、 既往病史： 高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血 管病（是，

否）其他：

6服用药物： 降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）； 抗凝药

等（是，否）；

7、其他：

三、调理需求：

登记人:

生机饮食方案

血压 日期













顾客签名:

血糖



体重



配方



腹围



备注

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