个体化健康教育记录表格模板

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个体化健康教育记录表

（盖章） 姓名 现住地址 干预宣教方式



1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他

干预/宣教对象（人群）类型

1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________



干预/宣教时间

1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科

现存主要健康 问题

健康1按时服药2按时接种3按

危险

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测



性别

年龄

联系电话

干预/宣传现场工作人员 干预/宣教地点

指导时体检4建议转诊5防跌倒因素意见 措施6防骨质疏松7自救8

注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他 指导意见：

控制 7注意护理8减体重（目标

kg）9建议接种疫苗 10其他 危险因素控制：


宣教医生签字： 受教人签字： 个体化健康教育记录表

（盖章） 姓名 现住地址 干预宣教方式



1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他

干预/宣教对象（人群）类型

1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________



干预/宣教时间

1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科

现存主要健康 问题

健康1按时服药2按时接种3按

危险

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测



性别

年龄

联系电话

干预/宣传现场工作人员 干预/宣教地点

指导时体检4建议转诊5防跌倒因素意见 措施6防骨质疏松7自救8

注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他 指导意见：

控制 7注意护理8减体重（目标

kg）9建议接种疫苗 10其他 危险因素控制：

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