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江苏城乡建设职业学院继续教育学院
成教跟班学习申请表
姓 名 申请跟读 学校名称 现工作单位(就读学校)名 称
家庭电话
家庭地址
手 机
性 别
学习〇业余形式 (函授)
出生年月 申请跟读 专 业 现 专 业
申 请
因 原因,本人申请跟班学习。学校已告知本人学籍管理相关规定,如在跟班学习后3年内未通过成人高考取得学籍,按自动放弃学业处理,责任自负!
身份证复印件粘贴处:
申请人签名: 年 月 日
家长意见
家长签名:
联系电话: 年 月 日
班主任签名: 年 月 日
现就读班 班主任意见
继续教育学院 意 见
签名: 年 月 日
本申请请学员复印一式三份,招办、学籍管理、班主任各留一份保存。
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