严格管理、规范流程、确保医疗质量管理持续改进

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严格管理、规范流程、确保医疗质量管理持续改进



医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

（一）健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门（医教部、护理部、门诊部、院感办、病案信息统计室、防保科等相关科室）应参照卫生部《医院管理评价指南(试行)》制定我院新的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价各项医疗质量管理工作的落实；各临床科室（包括医技科室和病房）成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院设有学术管理委员会、医疗质量委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会等，以进一步加强医院医疗质量管理；医院将建立医疗质量管理体系的各级责任制和责任追究制。 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进

1. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2. 特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗场所如急诊室，监护室，妇产科病房，新生儿病房等；重点环节如外出检查、交接班前后、转运途中等；重点病人群体如急诊病人，神经外科病人，神经内科病人，心血管内科病人，新生儿及儿科病人等；医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群体医疗质量安全。

3. 医院将重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，②加快“临床路径”实施步伐，③大力提升临床用药水平），抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高


病历质量），加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理，③充分发挥三级查房督导作用，④加强高年资医师的管理）。 （三）切实加强医疗技术规范管理

1. 相关部门要完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2. 相关部门严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3. 新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

医教部

二00六年一月

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