慢病管理规范

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*社区卫生服务中心 慢性病管理规范

一、健康档案规范管理要求

1． 每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。 2． 慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。 3． 每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。 4． 规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。 5． 重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。 6． 每人管理的慢性档案进行电子化登记。 二、书写要求：

1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书

2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。

3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写） 三、高血压规范化管理要求：

1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。

2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。

3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。


2）、对初诊患者进行危险度分层。 3）、确定管理级别。 4）、制定管理计划。

4、随访管理：

1）、按管理级别进行管理

2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。

5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。 （新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估） 四、糖尿病规范化管理要求：

1、对糖尿病病人执行 《中国糖尿病防治指南》。随访记录

突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。

2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖

化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。

3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个

月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理） 及下一步干预方案。

4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。

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