出行申报表和轨迹表(学生)

【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《出行申报表和轨迹表(学生)》，欢迎阅读！

表（一）

学生出行申报表

姓 名 行程路线 出行原因



班 级 计划出行 时间

交通方式 （车次）



联系电话 计划返回时间





本人承诺

本人（或学生监护人）郑重承诺： 出行期间，本人将严格遵守学校新冠肺炎疫情防控工作的相关规定，做好个人防护；保证以上申报的所有信息真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，本人愿意承担相应责任。



申请人（或监护人）亲笔签名：



申请时间： 年 月 日



审核意见

(班主任意见）



审 核 人：

审核时间：





学校意见

学校盖章：

审核时间：



备注栏




表(二)



出行轨迹记录表

目的地

体温

出行方式

随行人员

监测







时 间 始发地

（市、区、街道）







备 注：

1、学生出郑州市域，需填写以上报备表，经学校审核通过后方可外出,《出行申报表》和《出行轨迹记录表》由学校备案保管。

2、此表需正反打印，手动填写，返校时上交班主任。

本文来源：https://www.dy1993.cn/sCsx.html