幼儿园儿童入园基本情况登记表

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幼儿园儿童入园基本情况登记表



班级： 入园日期： 年 月 日















姓名 性别

男 女

曾用名 民 族



英文名 出 生 日 期

昵称 年 月 日 住宅电话 国籍



儿童 照片

家 庭 现 住 址 儿童户口所在地 儿 童 户 籍 类 型

父亲

家 庭

情 母亲 况

姓名



本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ]



年龄





年龄











甲肝 乙肝 水痘

麻疹 风疹 癫痫

红霉素类 与幼儿关系

文化程度 文化程度



Email

Email

固定电话

特别害怕的事物 儿童现看护人

能否参加所有常规活动： 能 否 猩红热 腮腺炎 阑尾炎





头部外伤 高热惊厥 其 他

阿司匹林类





骨折 脱臼



工作电话 工作电话





移动电话 职 务 移动电话 职 务 移动电话





工作单位 姓名



工作单位

紧急情况联系人

姓名

（除父母外） 特殊饮食习惯 对哪些食物过敏

不良习惯

百日咳 健 儿童 康 既往 白喉

状 病史

哮喘 况

儿童药物 青霉素类


过敏史

新霉素类

顺 产



磺 胺 类 难 产



剖腹产

其 他 类

早 产



儿童出生时情况 其他医疗病史： 常患病症：

活泼

儿童个性反映

合群

是否接受周期性药物治疗： 是 否 扁桃体是否切除： 是 否



撒娇 任性

怕生 爱哭



胆小 易兴奋



否

家 长 签 字

其他：

如遇儿童在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大努力仍未能与儿能 童的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带儿童到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失） （如家长另有选择请写在右边空格内）

能否按市儿童保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产生的一切费用。 儿童现预防接种医疗机构： 园长签字 备注：

保健医签字：



能



否



说明： 1.儿童信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。 3. 儿童如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。 4. 4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。 5.个性反应请划（√），无则划（/)。

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