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宿州市职工生育保险登记表
单位名称(盖章)： 单位编码： 填表日期： 参保职工姓名 医保编号 身份证号码 配偶姓名 身份证号码 结婚证编号 生殖服务证 编 号 怀孕时间 申请定点服务机
构名称
单位经办人: 联系电话: 医保中心经办人: 联系电话:********
温馨提示:
1、本表一式两份，一份中心留存，一份单位或参保职工留存。
2、办理生育登记时，应提供 ①身份证及复印件；②《生殖保健服务证》或《生育证》及复印件;参保男职工无业配偶产前登记时，还须提供无业证明、男女双方户口本、未报销证明。 3、异地安置、驻外人员需由所在单位开具证明；参保职工（随异地父母或配偶）在异地生育，应持异地派出所或居委会、村委会开具的居住证明。
4、办理计生手术登记时，应提供①结婚证及复印件；②有关计生手术证明:上环需提供单位分管计生工作领导出具的证明；取环和流产需提供街道居委会或办事处计生证明。
5、参保职工领取《宿州市生育保险就诊及报销须知》后，请职工本人认真阅读并在以下横线
(1寸照片)
计生手术类别 单位缴费费率 预产期(或计生
手术预定日期)
上写明“生育保险报销须知已领，相关注意事项已清楚。”，签名按手印确认：
签名： 年 月 日
本文来源：https://www.dy1993.cn/r0HK.html
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2023-01-14
