个体化健康教育记录表格

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个 体 化 健 康 教 育 记 录 表

（盖章）





姓名 现住地址 干预宣教 方式

性别 年龄 联系电话

1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高 血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9 发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他

干预/宣教 对象（人 群）类型



1门诊诊疗病人2高血压病人 3糖尿病病人4产后访视病人 5儿童6孕产妇7老年人8精: 神问题患者及家属9其他



干预/宣传现场工 作人员 干预/宣教地点

干预/宣教 时间

1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访 5中医科



现存主要健康 问题 健康 指导 意见

1按时服药2按时接种3按 时危险 体检4建议转诊5防跌倒 措

因素

1戒烟2健康饮酒3饮食4 锻炼5注意卫生6自我监测 7注意护理8减体重（目标 kg）9建议接种疫苗 10其他 危险因素控制：

施6防骨质疏松7自救8 注意控制 生长发育9防病预防10 预防伤害11保持心理平稳 12其他


宣教医生签字：



受教人签字：

个体化健康教育记录表

（盖章）





姓名 现住地址 干预宣教 方式

性别 年龄 联系电话

1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高 血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9 发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他

干预/宣教 对象（人 群）类型



1门诊诊疗病人2高血压病人 3糖尿病病人4产后访视病人 5儿童6孕产妇7老年人8精神 伸问题患者及家属9其他



干预/宣传现场工 作人员 干预/宣教地点

干预/宣教 时间

1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访 5中医科



现存主要健康 问题 健康 指导 意见

1按时服药2按时接种3按 时危险 体检4建议转诊5防跌倒 措

1戒烟2健康饮酒3饮食4 锻

因素 炼5注意卫生6自我监测 7

施6防骨质疏松7自救8 注意控制 注意护理8减体重（目标 kg）生长发育9防病预防10 预防伤害11保持心理平稳 12其他

9建议接种疫苗 10其他 危险因素控制：

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