重庆仁爱妇科医院检查单

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重庆仁爱妇科医院检查单

第 号

姓 名 文化程度 既往病史 毕业学校 通讯地址

视力

眼

砂眼

科

其他眼病 耳 鼻 咽 喉科 口腔

听力 耳病 咽喉病 龋齿 缺齿



右耳_____ m 左耳_____ m 嗅觉

牙周炎



鼻病 其它

粘膜 唇腭



签名： 医师意见 签名： 医师意见 签名：

Cm 体 重

脊 柱



胸腹部

泌 尿 科

肛 门 其 他



民族



性别

籍贯

出生





年 月 半 免

身 冠 相 片 医院骑缝章 医师意见

家族病史

裸眼：右____ 左____ 矫正：右____ 左____ 右____ 左____ 色觉



牙列不齐

科 其他口腔疾病

身 高 头颈部 外

Kg

医师意见

四肢关



皮肤病



淋 巴

签名：


血 压 / 毫米水银柱 脉搏 发 育 及 营养状况 内

神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管

肝 脾





次/分钟

医师意见 签字: 检验者签字:

科 腹 部

器 管 其 它 化验检查 （附化验单） 胸部放射线 检 查 心电图检查 其他检查

血常规 肝功能



医师签字： 医师签字：



体 检 结 论 及 意 见

医师签字： 体检医院（盖章）

重庆仁爱医院 联系电话：

体检日期： 年 月 日

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