新生儿猝死及ALTE

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新生儿猝死（sudden death in newborn）概念： 新生儿猝死（sudden death in newborn，SDN）是指健康或病情稳定或轻微的新生儿突然发生苍白、意识丧失、呼吸停止、肌张力低下、发绀等明显威胁生命事件（apparent life threatening events，ALTE），经复苏抢救无效、短期内死亡。邵肖梅 叶鸿瑁、邱小汕 .实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011.01：910~912.

猝死发生原因：很多疾病均可导致新生儿ALTE的发生甚至猝死，多达50%-70%的新生儿ALTE或猝死可用内科或外科疾病解释。

1.消化系统：50%有因可循的ALTE与消化道疾病相关，其中最受人关注的是胃食管反流（GER）。新生儿尤其是早产儿GER发生率高，反流可刺激喉部化学感受器引起呼吸暂停和心动过缓，并引发喉痉挛造成上气道阻塞加重缺氧，或因反流量大误吸而窒息致死。Beyaert等研究表明 GER 食管粘膜反复受损 β内啡肽 减少中枢呼吸冲动 增加呼吸暂停时间 但是GER是新生儿常见情况，对于ALTE的患儿不宜轻易假定GER就是其诱发因素。 2.神经系统：占ALTE病因中的30%，其中最常见的病因是惊厥、屏气发作或其他原因引起的迷走神经反应增强，通常发生在觉醒或哭闹时。新生儿颅内感染可以发生ALTE而几乎没有感染的临床症状。如急剧恶化型的脑室周-脑室内出血可在数分钟至数小时内病情急剧恶化，出现昏迷、反复呼吸暂停、抽搐、瞳孔固定、肌张力低下、心动过缓等。脑干的先天性畸形也可伴有呼吸暂停及心率异常。 先天性中枢性肺换气不足综合征（congenital central hypoventilation syndrome，CCHS），系自主神经系统失调或功能障碍，典型的特点是患儿在清醒状态充分换气而在睡眠期间呼吸很浅和通气不足，可在睡眠期间发生心动过速、多汗、青紫、甚至ALTE或突然死亡。

3.呼吸问题 大约 20%的ALTE由呼吸问题所致，呼吸暂停可以为ALTE的表现之一，新生儿尤其是小早产儿，原发性呼吸暂停可以为阻塞性，由于其上呼吸道的扩张肌的活性较低，吸气时产生的咽喉部负压可导致咽喉部塌陷，因此呼吸暂停时虽有呼吸动作，但无气流通过，容易发生心动过缓。继发性呼吸暂停常是原发病病情加重的表现，因呼吸暂停、心率减慢是组织缺氧，危及生命，有的患儿呼吸暂停时间长，未被及时发现而猝死。RSV、毛细支气管炎、百日咳

4.心血管问题 大约 5% 长QT综合征和心率失常可以引起ALTE。有研究检查了100例足月的其他方面健康的ALTE的患儿，24小时连续动态心电图检查显示62%的患儿有1次或多次心率不齐，30%的QT间期大于平均数的2个标准差，因此认为在ALTE的初始评估中应当包括ECG，并根据Basett的公式计算矫正的QT间期（QTc）＝QT/前面1个RR间期的平方根，正常值为0.42-0.44秒。柯萨奇病毒感染引起的爆发型心肌炎，也可以再没有任何临床表现的情况下突然引起新生儿病情变化，伴低灌注状态的左心梗阻性先天性心脏病（左室发育不良、主动脉狭窄等）患儿生后不久即可出现气急、苍白、喂养困难等，若动脉导管未闭、缺氧、酸中毒、心功能不全可迅速发展，很快死亡。

5.代谢及内分泌问题：先天性代谢异常约为ALTE病因中的2%-5%：线粒体脂肪酸氧化异常，如中链乙酰CoA脱氢酶缺陷----突然的、不可预期的低酮体性低血糖、肝功能衰竭、酸中毒；尿素循环缺陷 精氨酸酶缺乏症---脑水肿和急性脑病；低血糖--昏昧、呼吸暂停甚至心搏骤停而死亡；肾上腺皮质增生症（6种，其中3种有失盐危象的类型）：通常是生后4天-3周开始出现呕吐、食欲不振，一旦发展到低钠血症及明显高钾血症---房室传导阻滞、室性自主节律及脱水而死亡。新生儿低钙血症引起喉痉挛时则可危及生命；低钾血症注较大剂量碳酸氢钠促使血钾进一步降低，因低钾严重可导致死亡；

6.其他：与ALTE相关的罕见情况包括：喂养过量导致急性反流、意外窒息、一氧化碳中毒、药物中毒、内脏破裂（内脏出血--双侧大量肾上腺出血可因肾上腺不全或失血性休克而病情迅速恶化）及爆发型感染（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞杆菌）。


诊断：主要根据四大临床症状：即有无呼吸暂停、皮肤颜色改变、肌张力变化和窒息，决定是否需要强烈的刺激和复苏。ALTE的处理包括紧急情况的处理、寻找病因和确定是否需要进一步监护（包括家庭监护）。ALTE的复发率高达68%，父母也多焦虑，因此不论ALTE的原因和患儿的表现，所有患儿都应住院进一步评估，以助诊断。 评估措施 胸片

血常规及分类 心电图

电解质、镁、钙 动脉血气 血氨 血培养 脑CT或MRI 肝功能

腰椎穿刺CSF培养

诊断目的 感染、心肌肥大 感染、贫血 心律失常、QT异常 代谢性疾病、脱水 缺氧、酸中毒

异常代谢病、肝脏疾病 脓度血症

创伤、肿瘤或先天发育异常 肝脏疾病 脑膜炎



仔细检查和评估，如未发现异常可考虑出院随访，若查到潜在的原因应给予适当的内科或外科治疗。呼吸暂停、GER---抗反流、惊厥---镇静止痉等可是ALTE的诱发因素，必须弄清它们之间的因果关系进行对症治疗

少数ALTE患儿不能找到病因，对此类患儿及需要强烈刺激或心肺复苏的重症ALTE患儿，或曾有同胞兄弟姐妹死于SIDS的患儿，一考虑心肺功能家庭监护，监护仪必须具备存储和回访功能，父母应学会监护资料的判读和窒息复苏的急救措施，并且应告知家长监护并非能够完全预防婴儿猝死的发生。

预后：ALTE的预后取决于引起ALTE的原发病的轻重，国外一项研究显示。ALTE总体病死率0-4%之间，只有一少部分（约4-10%）的ALTE患儿最终死于SIDS（婴儿猝死综合症）。就远期而言，随访资料显示与正常对照组比较，远期的神经发育、智力、粗大运动技能方面没有显示差异。

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