西青区教育系统2022年春季师生员工返校健康监测信息台账

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附件4

西青区教育系统2022年春季师生员工返校健康监测信息台账

学校名称： 姓 名 国 籍 班 级 假期是否 离津

是 否

性 别



学生/教职工



离津目的地









身份证号/护照号 家长/教职工联系电话 离津时间

飞机（班次）

返津时间：

年 月 日 返津交通工具

（详细信息）

本人天津健康码情况： 绿码 橙码 红码 现居住 详细地址 家庭 成员数 是否接触过中高风险区人员



火车（车次） 公共汽车 （发车时间） 自驾（车牌号） 其他方式



本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻

等病状

是否接触过发热高

危人员



是 否

通讯大数据行程码

是 否

绿色□ 橙色□ 黄色□ 到访地右上角*星号标记□

近14日内有无以下情况

发热： ℃肌肉酸痛

干咳乏力 鼻塞 流涕 咽痛

腹泻：次/天 其他症状：

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

姓名（学生/教职工）： ；年级班级： ；

本人（或家长）签字： 日 期： 年 月 日

注：本表可根据学生、教职工、外包服务人员等不同类型人员进行调整。


天津市师生员工14天健康监测信息台账

本人、家人及共同居住人员是否存在

天津健康码（每日更

发热、乏力、咳嗽、

新）

呼吸困难、腹泻等

病状

是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□



天数 日期 体温

通讯大数据行程码（每

日更新）

绿色□ 橙色□ 黄色□

第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 第8天 第9天 第10天 第11天 第12天 第13天 第14日

月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日





红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□ 红色□ 橙色□ 绿色□ 到访地右上角*星号标记□

绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□ 绿色□ 橙色□ 黄色□

本人、家人、共同居住人员及其他接触人员身体

状况

安全承诺

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

姓名（学生）： ；年级班级： ；本人（或家长）签字：

注：本表可根据学生、教职工、外包服务人员等不同类型人员进行调整。

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