《出生医学证明》首次签发登记表

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《出生医学证明》首次签发登记表

分 娩 信 息

产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况



住院病例号 出生日期

年 月 日 乡 克（g）

接生单位 时

分

省 市 县（区） 良好

一般

差

出生孕周 周 身长

公分（cm）

体重

以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生人员签字： 填表日期 ： 年 月 日

新生儿姓名及其父母相关信息

新生儿姓名 母 亲 信 息 父 亲 信 息

姓名 国籍







年龄 民族



与新生儿关系







《出生医学证明》 存根粘贴处

年龄 民族

有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 国籍

有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址

领 证 人

姓名

有效身份证件类别 有效身份证件号码

以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日

注：1．填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所 有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 3．办理《出生医学证明》需携带证件：（1）确定新生儿姓名（2）提供新生儿父母双方身份证原件和户口薄原件（3）生殖保健服务证（生育证）（4）孕产妇保健手册。 4．若领证人不是新生儿母亲，必须由新生儿母亲签字委托。

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