牙齿美容修复术前协议书

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牙 齿 美 容 修 复 术 前 协 议 书



一． 患者必须与医生良好沟通，详细描述希望达到的牙齿美容修复效果，主治医生将根据

患者的实际牙齿状况，为患者判断能否达到期望效果。如果期望过高或偏离牙齿生理健康原则，主治医生将与患者深入沟通，如果沟通不成功或难以达到效果，美容修复将不会开始。 二． 牙齿美容修复的设计以患者的牙齿健康为前提，主治医生会结合患者的真实状况为之

设计至少两套方案供患者选择。对于牙齿排列不齐的患者，有必须告知患者可能正畸的义务。医生应详细向患者解释锁设计计划的步骤、时间安排、费用、可能的维护手段。 三． 治疗中，医生会尽可能减少患者不适，患者也要注意在牙齿预备时绝不发生移动，以

免发生事故。为安全考虑，建议在术中最好关掉手机，或不接打电话。 四． 患者在术中如有轻微不适，如酸痛、水淋湿衣领、甚至张口时间较长导致疲劳，无需

忍耐，只需“哼”出，或举手示意，医生会采取相应措施消除不适。 五． 对于牙齿排列不齐的患者，为矫正牙齿排列不齐，可能个别异位牙齿需要做去除牙髓、

根管治疗后排齐牙齿的修复，需向患者讲清。 六． 患者需严格遵循医生的要求，在美容修复开始后，不能食用过冷、过热、辛辣等过度

刺激食物，以免对牙髓造成过度刺激，导致牙髓炎症。一般在戴牙后一周左右可以恢复正常。 七． 详细向医生说明您的身体状况，如严重疾病、重大手术活过敏药物等：

八． 因个体差异，少数患者可能对某些材料过敏，希望患者能如实告知医生，以便医生为

患者选择更合适的材料。 九． 对于牙齿改形、牙齿排列不齐的患者，以及制作瓷贴面、硬质树脂贴面的患者，医生

会建议患者制作术前蜡牙，以模拟术后美容牙齿的形态、排列。患者与医生详细沟通对术后形态、排列的意见、想法。医生须根据患者的意见对蜡牙进行简单的调改，直至患者满意。患者对蜡牙形态排列确认满意后，牙齿美容修复计划才能正式开始。医生会与技工沟通，要求技工根据蜡牙形态、排列制作最终美容修复体。 十． 患者戴牙前有充足的权利审视美容修复体的颜色和形状，但要以首诊时医患双方商讨

决定的方案为准。建议患者仔细研究修复体，确定满意后，再请医生粘接固定。患者同意粘接为对现美容修复体效果的认可。一旦固定后，如有异议并需拆除重做，本诊所将酌情收费50%。

十一. 初戴修复体可能会有冷热轻微敏感等一些症状，请及时与医生联系并详细描述情况，

视需要复诊，一般几天内可以迅速解决。

十二. 牙齿美容修复体制作时间一般为7到10天，为更好的质量，希望患者能在时间方面

加以支持，共同达到完美效果。

十三. 对于在外院制作的修复体如拆除时，由于原修复体内部状况复杂，可能导致牙冠折断

等，需额外桩核修复。修复体拆除后，可能由于牙周炎症需要牙周治疗并等待牙周炎症恢复再开始修复，以达到最佳美容修复效果，希望患者理解。

十四. 医患双方协商后，一致同意确定牙齿美容修复目的为：




_________________________________________________________________________________________________________________________________________ _ 十五、 医患双方协商后，一致同意修复种类为：

_____________________________________________________________________ 十六、 医患双方协商后，一致同意确定修复范围为：

上颌：__________________________________________________ 下颌：__________________________________________________

十七、 本次牙齿修复价格为：人民币_____万_____仟_____佰_____拾_____元整。本价格含

___________________________________________________

费

用

，

不

含

__________________________________________________________费用。

十八、 为修复设计、治疗的连贯性，未经主治医生同意，请勿让其他医疗机构参与修复。否则，恕本诊所不能确保最终美容修复的质量。

十九、 患者应遵守医嘱，配合治疗，定时修复。为您做好后期与长期维护是主治医生的责任，希望能多与医生联系，经常通报情况。为了您的牙齿健康，本诊所建议您每半年做一次全面的口腔检查及专业的口腔清洁。并建议您长期使用牙线维护牙周健康。

二十、 建议患者术后不要使用含有洗必太的漱口水或药物，以免对瓷冠颜色造成影响。 二十一、建议患者术后不要使用含有酒精的漱口水，建议不要酗酒，以免酒精会影响树脂粘接剂的效果，促使其老化。

二十二、本诊所美容修复免费保修时间为___年，除外伤原因损坏需收取50%费用外，其他情况损坏一律免收费用（不含治疗费、牙片费等修复以外的费用）

患者签字： 医生签字：

年 月 日 年 月 日

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