养生馆顾客档案表格

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顾 客 健 康 档 案

一、基本信息

__ 性别： 年龄： 生日：

职业：身高： 体重：确诊时间：

腰围： 腹围 胸围 住址：联系 ：

目前用药与用量 曾经用药与用量

1 2 3 4 1 2 3 4 □高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓所患□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生疾病 □风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎 □消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列

腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他

身体头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、症状 疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失 明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、 饮食 运 血 血 情况 动压 糖

情况

血栓 危险提示 检测 健康评估 建议指导



生机饮食方案 调理效果评估

先A套餐 后 □一般 □好



通过何种渠道知道本店?

亲友介绍□宣传单页□其他□ 二、目前身体的表现症状： 1、客户自述：

2、家族史：高血压〔是,否〕；冠心病〔是,否〕；糖尿病〔是,否〕；脑血管病〔是,否〕；其他：

3、过敏史：药物过敏：〔是,否〕；食物过敏〔是,否〕 4、烟酒史：抽烟〔是,否〕；饮酒〔是,否〕 5、既往病史：高血压〔是,否〕；冠心病〔是,否〕；糖尿病〔是,否〕；脑血管病〔是,否〕其他：

6、服用药物：降压药〔是,否〕；心血管病药物〔是,否〕；降糖药〔是,否〕；抗凝药等〔是,否〕；

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7、其他：

三、调理需求：

登记人： 顾客签名：

生机饮食方案 日期

血压

血糖

体重

配方

腹围

备注

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