医师注册健康检查表

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医师注册健康检查表



指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史

甲 状 腺 外 科

淋 巴 肛 门 泌尿生殖器 其 它 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 内

心脏及血管 科

腹部器官 其 它 胸部X线透视 心 电 图 转 氨 酶





乙肝表面抗原



医师签字： 医师签字： 化验员签字：



肝



脾





脊柱 四肢 关节

医师签字：



医师签字：



性别



民 族



出生日期



近 照

体检单位骑缝章


眼

视 力

右 左 右 左

矫正 视力

右 左

其它 眼疾



医师签字：

五 官 科

耳

听 力 耳 疾



鼻及鼻窦 疾 病 咽 喉 其 它





主检结果



（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：） 结果： 1.健康或良好 2.一般或较弱 3.有慢性病

（若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：） 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病

3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病（具体）： 5.慢性肾炎



体检医院盖章

主检医师签字： 填写日期： 年 月 日

注册机关意 见





注册机关盖章

填报日期： 年 月 日

注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2.体检后此表交注册机关。

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