压疮新分期及处理指引

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2007NPUAP压疮新分期



2007NPUAP美国国家压疮咨询委员会压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。



2007NPUAP压疮新分期及其表现

分期



临床表现

⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比

可疑的深部组织损伤 拟，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗SubspectedDeep Tissue 出、潮湿、发热或冰冷。

Injury ⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。

⒊足跟部是常见的部位。 ⒋这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速开展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！



Ⅰ期 Stage Ⅰ Ⅱ期 StageⅡ Ⅲ期 StageⅢ

⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。 ⒉受损部位与周围相邻组织比拟，有疼痛、硬块、外表变软、发热或者冰凉。

⒊说明处于“危险状态〞。

⒈真皮局部缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床〔创面〕；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 ⒉无腐肉或瘀伤。

⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。

⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。

⒈全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。

⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。

⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。

⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。

⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。

⒊足跟处稳定的焦痂〔干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感〕可以作为人体自然的〔生物学的〕覆盖而不被去除。

Ⅳ期 StageⅣ





不明确分期 Unstageable



压疮处理指引

压疮处理的原那么：⑴明确引起压疮的原因。⑵排除或减少引起压疮的危险因素。⑶根

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据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。

压疮分期



可疑的深部 组织损伤

Ⅰ期 Ⅱ期

局部处理

⑴谨慎处理，不能被表象所迷惑。 ⑵取得患者及家属的同意。 ⑶严禁强烈和快速的清创。 ⑷早期可用水胶体敷料，使表皮软化。 透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。 换药间隔：7－10天或敷料自然脱落。 创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、 溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等； 创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料/ 泡沫敷料外敷。

换药间隔：3－5天。 水泡的处理：

⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。

⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保存疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。 黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流〔藻酸盐、脂质水胶体〕＋高吸收性敷料外敷。 换药间隔：1－2天。

黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。 换药间隔：2－3天。

红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 窦道〔潜行〕：

⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。

⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。 清创是根本的处理原那么。 足跟部稳定的干痂予保存。

综合处理



1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。 2、减压护理：

⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 ⑵ 定时翻身，间歇解除身体

各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。 ⑶ 掌握翻身技巧，防止拖、

拉、推等动作。 3、加强营养，改善全身状况。

何时需更换治疗方案？ ⑴创面加深或变大。 ⑵创面上渗出液变多。

⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。

⑷伤口出现感染迹象。 ⑸治疗方案执行有困难。



Ⅲ期、Ⅳ期

不可分期

局部处理考前须知：⒈严格遵守无菌操作原那么。⒉可用生理盐涡流式冲洗创面〔不主张创面过多使用消毒液〕，伤口边缘至周围5cm区域,枯燥后用敷料封闭伤口。⒊如疑心伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。

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