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2007NPUAP压疮新分期
2007NPUAP美国国家压疮咨询委员会压疮的新定义:指皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
2007NPUAP压疮新分期及其表现
分期
临床表现
⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。与周围组织比
可疑的深部组织损伤 拟,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗SubspectedDeep Tissue 出、潮湿、发热或冰冷。
Injury ⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
⒊足跟部是常见的部位。 ⒋这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速开展,致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理!
Ⅰ期 Stage Ⅰ Ⅱ期 StageⅡ Ⅲ期 StageⅢ
⒈在骨隆突处的皮肤完整,但伴有压之不褪色的局限性红斑。 ⒉受损部位与周围相邻组织比拟,有疼痛、硬块、外表变软、发热或者冰凉。
⒊说明处于“危险状态〞。
⒈真皮局部缺失;表现为一个浅的开放性溃疡;伴有粉红色的伤口床〔创面〕;也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 ⒉无腐肉或瘀伤。
⒈全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露;可有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确。
⒉因解剖部位不同,深浅表现也不同:如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,可能是表浅溃疡;而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
⒈全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂;常有潜行或窦道。
⒉有可能造成骨髓炎;可以直接看见或触及骨头/肌腱。
⒊因解剖部位不同,深浅表现也不同:如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,可能是表浅溃疡;而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
⒈全层组织缺失,但是溃疡底部有腐肉覆盖,或者伤口床有焦痂附着。
⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。
⒊足跟处稳定的焦痂〔干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感〕可以作为人体自然的〔生物学的〕覆盖而不被去除。
Ⅳ期 StageⅣ
不明确分期 Unstageable
压疮处理指引
压疮处理的原那么:⑴明确引起压疮的原因。⑵排除或减少引起压疮的危险因素。⑶根
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据整体病情或预后评估临床目标,确定治疗方案。
压疮分期
可疑的深部 组织损伤
Ⅰ期 Ⅱ期
局部处理
⑴谨慎处理,不能被表象所迷惑。 ⑵取得患者及家属的同意。 ⑶严禁强烈和快速的清创。 ⑷早期可用水胶体敷料,使表皮软化。 透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。 换药间隔:7-10天或敷料自然脱落。 创面渗液少:水胶敷料,如透明贴、 溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等; 创面渗液多:藻酸盐-水胶体敷料/ 泡沫敷料外敷。
换药间隔:3-5天。 水泡的处理:
⑴小水疱:注意保护,可用水胶体敷料。
⑵大水疱:无菌注射器抽出疱内液体,挤出疱液,早期保存疱皮,用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。 黑色期:机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流〔藻酸盐、脂质水胶体〕+高吸收性敷料外敷。 换药间隔:1-2天。
黄色期:清创,水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料+高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。 换药间隔:2-3天。
红色期:水胶体糊剂+高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。 换药间隔:3-5天。 窦道〔潜行〕:
⑴渗出液多者用藻酸盐填充条+高吸收性敷料或纱布外敷。
⑵渗出液少者用水胶体糊剂+吸收性敷料或纱布外敷。 清创是根本的处理原那么。 足跟部稳定的干痂予保存。
综合处理
1、经常评估患者,向患者及家属做健康教育及心理护理,使其主动参与护理。 2、减压护理:
⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 ⑵ 定时翻身,间歇解除身体
各部位的压力,是预防及治疗压疮最有效的措施。 ⑶ 掌握翻身技巧,防止拖、
拉、推等动作。 3、加强营养,改善全身状况。
何时需更换治疗方案? ⑴创面加深或变大。 ⑵创面上渗出液变多。
⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。
⑷伤口出现感染迹象。 ⑸治疗方案执行有困难。
Ⅲ期、Ⅳ期
不可分期
局部处理考前须知:⒈严格遵守无菌操作原那么。⒉可用生理盐涡流式冲洗创面〔不主张创面过多使用消毒液〕,伤口边缘至周围5cm区域,枯燥后用敷料封闭伤口。⒊如疑心伤口有感染,不能用密闭性湿性愈合敷料。
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