阴道镜检查评估女性下生殖道癌前期病变

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阴道镜检查评估女性下生殖道癌前期病变

阴道镜检查指的是对宫颈筛查结果为阳性的妇女展开的临床专项检查，通常受检的为健康的妇女，正确、规范的阴道镜检查可将其伤害降至最低，否則，不但会给受检妇女造成不必要的损害，而且还有可能延误其病情的诊断与治疗。本文首先分析阴道镜检查评估女性下生殖道癌前期病变的方法及诊断标准，并指出了宫颈筛查结果为阳性的不同妇女的临床正确处理方法。



标签：阴道镜检查；女性下生殖道癌前期病变；检查方法

宫颈浸润癌为女性多发疾病，其早期阶段为高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续性感染，缓慢破坏了女性宫颈移形区上皮的成熟分化过程，这一阶段即为宫颈癌的前期病变。宫颈鳞状上皮及腺上皮均存在癌前期病变，前者被称为宫颈上皮内瘤变（CIN）或鳞状上皮类病变（SIL），后者虽未得到明确的划分，但大多数专家及学者将宫颈原位腺癌归为宫颈浸润腺癌前期病变这一类[1]。其中，阴道镜检查的重点便是将宫颈浸润癌前期病变在早期检查出来。



1阴道镜检查评估女性下生殖道癌前期病变的方法及诊断标准

1.1阴道镜检查的原理及方法 HPV的易感染区域为新鳞柱交界化生上皮的基底细胞，并可在其中处于休眠状态。在病毒发生增殖时，一些特殊病毒蛋白的表达造成了鳞状上皮类病变，且有可能以醋酸白的形式在宫颈转化区中呈现。在对首次宫颈筛查结果为阳性的妇女施行阴道镜检查时，采取的流程为：先将3%～5%的醋酸溶液、复方碘溶液及生理盐水施加在接受检查的区域，对发生的变化进行观察，并采用数码图像记录储存检查的结果。



1.1.1生理盐水法 用生理盐水将观察视野清洁后，对异型血管及有无黏膜白斑进行清晰观察。与醋酸白上皮不同，黏膜白斑的病理学可能是较高级别的SIL，也可能是湿疣。而血管在经过盐水的作用后会变得更清晰。当出现外观粗大，且杂乱分叉的异型血管时，常常提示为宫颈浸润癌的发生，



1.1.2醋酸染色法 将浓度为3%～5%的醋酸溶液作用于宫颈1min后，对表面变白的区域进行观察。然而，并不是所有的醋酸白上衣均为癌前期病变。对于高级别SIL，其组织学改变超越了上皮大部分层面，因而醋酸可以立即发生反应，使上皮变白；对于级别较低的SIL，醋酸需穿透上皮到达底层，进而发生反应，因此延迟了反应的发生。没有成熟的鳞状上皮与正常的柱状上皮对醋酸的反应呈阳性，1 min左右后便消退，而成熟分化正常的鳞状上皮则保持粉红色不便，与醋酸不发生反应[2]。



1.1.3复方碘染色法 此法主要对糖原化与非糖原化的上皮进行识别。当碘染色呈阳性时，则表明鳞状上皮的中层及表层细胞浆内含有丰富的糖原，当与碘离子发生反应时，上皮便被染成黑色或深棕色，表明上皮为正常的鳞状上皮，且成熟分化；当呈阴性时，则说明鳞状上皮的分化出现病变，或是未成熟化生上皮、




柱状上皮，以及缺乏雌激素或绝经期后的妇女。



1.2阴道镜检查的相关诊断标准

1.2.1宫颈病理以及阴道镜术语及其分类 在十一届子宫颈病理与阴道镜国际联盟大会上，将阴道镜相关术语进行了统一，并推荐LSIL与HSIL为标准的诊断术语；强调在阴道镜检查过程中，为实现后续临床处理的规范化，必须将不同类型的转化区进行客观记录。



1.2.2阴道镜诊断LSIL与HSIL的标准 LSIL标准：①病变的表面光滑，边界模糊；②醋白上皮缓慢出现，快速消失；③醋酸白区域内碘染的大部分着色，且呈斑点状；④出现细点状的血管和规则的镶嵌。



HSIL的标准：①病变的便面光滑，边界清晰；②醋白上皮出现迅速，呈现出厚重的牡蛎壳外观，缓慢消失；③醋酸白区域内碘染为阴性，且呈现出芥末黄，出现粗点状的血管及粗镶嵌；④醋酸白上衣覆盖在柱状上皮，则提示腺上皮可能存在病变。



1.2.3宫颈浸润癌的阴道镜所见 宫颈浸润癌除了具备HSIL的所有特征外，还可能出现的警示征包括以下几个方面：①表面轮廓出现高低不平以及小而粗糙的隆起或肉芽，上皮溃疡或剥脱；②醋白上皮呈现出猪油状；③出现了异型血管。



1.2.4 VaIN与VIN VaIN即引导被覆上皮的癌前期病变，约85%～93%的VaIN位于阴道上的1/3处。年轻妇女由HPV感染而引起的低级别VaIN为普遍现象，且可导致宫颈细胞学的筛查结果出现异常。在此种情况下，采用阴道镜检查将其区别开来。高级别的VaIN在阴道镜下的特征主要为醋酸白上皮与复方碘染色呈阴性，且罕见异型血管。对可能存在的外阴及肛周皮肤的癌前期病变，则采用湿敷醋酸3min后，进行观察：当出现清晰界限的醋酸白上皮环绕扁平隆起的、苔藓化的色素性斑块，则表明发生高级别的外阴上皮内瘤变，也即VIN。



2宫颈筛查结果为阳性的不同妇女的临床处理方法

宫颈筛查的对象大多为健康的妇女，其结果为阳性时，在转诊阴道镜检查过程中，也会有许多无病的女性。根据美国阴道镜与子宫颈病理协会在询证医学指南中给出的证据可知，当宫颈筛查结果相同时，在不同女性人群中可以检出不同的CIN2、3的风险。因此，需根据不同的女性人群分别给予采取不同的临床处理方法。



对于出现细胞学异常的青春期女性，由于阴道镜检查可能因为不必要的治疗而造成损害，因而不主张施行阴道镜检查；对于较年轻的妊娠女性，则提倡将阴道镜检查推迟至产后的6～8 w；对绝经期后妇女施行阴道镜检查，发生不满意的概率高达40%，经验不足的医生有时还会将正常的上皮错判为癌症，因此，应转诊给具有丰富经验的医生进行处理。






此外，对于所有宫颈细胞学结果为HSIL、ASC-H以及AGC的女性，应当全部转诊为阴道镜检查。在采用阴道镜进行检查与评估过程中，需要着重检查是否发生了宫颈管内病变，注意高级级别的CIN合并AIS。对于首次检查没有发现宫颈病变的女性，还应注意检查阴道壁、外阴以及肛周部位是否发生癌前期病变。



参考文献：

[1]宋学红.宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则[J].现代妇产科进展，2012，10（02）：225-227.



[2]刘军，宋学红，李雪.女性肾移植患者合并下生殖道癌前期病变的临床分析[J].现代妇产科进展，2013，9（07）：361-363.

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