学生返校健康状况和行程轨迹调查表【模板】

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附件1：

学生返校健康状况和行程轨迹调查表

个人信息 姓名 所在系 家庭住址 流行病学调查

1. 这个寒假你在哪里？____________________ 去过哪里？________________________ 本人抵达学校前14天：

2． 是否有湖北或其他有本地病例持 否/是 描述细节（时间地点）：

续传播地区的旅行史或居住史： 口/口

3． 是否接触过湖北或其他有本地病例 否/是 描述细节（时间地点）： 持续传播地区有发热或呼吸道症状的人： 口/口

4. 是否接触过湖北或其他有本地病例 否/是 描述细节（时间地点）：

持续传播地区的旅行史或居住史的人： 口/口

5. 是否有与疑似病例、确诊病例或无症状 否/是 描述细节（时间地点）：

感染者的接触史： 口/口

6. 你的家庭成员是否有过聚集性发病情况： 否/是 描述细节（时间地点）： 口/口

7. 是否去过某医疗机构发热门诊看病： 否/是 医疗机构名称： 口/口 最终诊断：

8. 是否有过发热： 无/有 最高体温___________ 持续时间：___________

口/口

9． 是否有过呼吸道不适应症： 无/有 持续时间：___________

口/口

10. 是否有过消化道不适应症： 无/有 持续时间：___________ 口/口 返校行程轨迹调查

1. 此次返校你从哪里来?_______________途经_____________________

途中是否有停留: 否/是 停留地点:______________________

口/口 停留时间:_______________________ 2. 此次返程从起点至学校你所使用的全部交通工具是：

(包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等) 3.返校报到时间： 年 月 日，到达学校时间： 年 月 日 时 分 使用所有交通工具的具体信息(搭乘信息要保证连续性)：

例:3月1日9:15-10:15私家车辽B1A66从家到大连北站:11:48-13:53大连北一锦州南G8013 10车4A：14:00-15:00公交车205到锦州站:15:10-15:40出租车辽gt888锦州站到学校大门。 备注：

本人已仔细核对,以上信息真实准确。 本人签名: 审核人: 时间:



学号 校内住址



第 宿舍 房间

返校日期 手机号码

月 日



省 市 县/区 街道/路 小区 号楼 单元

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