办理《计划生育服务证》申请表.doc

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《计划生育服务证》申请表（范本)

申 请 人 姓 女方:××× 名

出 生 年 月 ×年×月×日 民族及户口性质 民族：汉

户口：农业

×年×月×日 民族：汉 男方：×××

№

户口：非农业

户 口 所 在 地 佛山市南海区桂城街道南桂西路佛山市南海区桂城街道南桂西

×号×座×××房

路×号×座×××房

现 居 住 佛山市南海区桂城街道南桂西路佛山市南海区桂城街道南桂西地

×号×座×××房

路×号×座×××房 南海区桂城街道行政服务中心 ４4０6８２……

工 作 单 位 南海区桂城街道行政服务中心 身 份 证 号 44０６82…… 码

婚 姻 状 初婚（再婚 ) 况

结婚登记时间

2012年 12 月 １2 日

姓名

出生日期

初婚(再婚）

结婚证号码

生母

佛结字……

生父

子女情况





上述情况及提供的相关证明材料全部属实，如果提供的材

料或者陈述存在虚假,据此取得的《广东省计划生育服务证》自

申请人声明 动失效，愿意承担一切法律责任。

申请人（签名)：女方:×××

男方：××× ×年×月×日

自取

√ 手机:13……、固话：81234567８

地(如要快递填写详细的收件地址及联系址

电话）

领证方式

发证机关

邮政快递


意 见 经 人



注:此表可直接到村（居）委、镇(街)卫生计生部门、镇(街）行政服务中心领取填写,亦可登录南海一点通(或）下载填写。

办 发证时间 年 月 日

《计划生育服务证》申请表

申 请 人 姓 名 女方： 出 生 年 月 民族及户口性质 户 口 所 在 地

民族：

户口:

男方: 民族:



№

户口：

现 居 住 地

工 作 单 位 身 份 证 号 码

婚 姻 状 况 初婚(再婚) 结婚登记时间

2０1２年 12 月 12 日

姓名

出生日期



初婚（再婚） 结婚证号码

生母



佛结字……

生父

子女情况





申请人声明

上述情况及提供的相关证明材料全部属实,如果提供的材

料或者陈述存在虚假,据此取得的《广东省计划生育服务证》自动失效,愿意承担一切法律责任。 申请人（签名）：女方:

男方: 年 月 日 自取



领证方式

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