早教中心到访咨询表---精品模板

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到访咨询表 编号：



儿童姓名： 性别 出生 年 月 日 家庭住址： 填表人：父亲（ ） 母亲( ) 其他人 填表日期 年 月 日 一、家 庭 情 况

请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。

(一）家庭成员：同住人数（ )

1．父亲情况

姓名： 年龄 工作单位 (1）文化：

①高中及以下( ) ②大专（ ） ③本科( ） ④研究生及以上（ ） （2)个性特点：

①外向（ ） ②中间（ ） ③内向（ ) ⑶每天陪孩子的时间 2．母亲情况

姓名: 年龄： 工作单位： (1）文化：

①高中及以下（ ） ②大专( ） ③本科（ ） ④研究生及以上（ ） （2)个性特点:

①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) ⑶每天陪孩子的时间

二、婴幼儿发育情况

（一)生长发育

1．出生时体重( ）克 2．喂养方法：

①母乳( ) 持续（ )月，说明 ②人工( ) ③混合（ ） 3．发育情况：

①( ）月能抬头 ②( ）月能认人 ③（ )月能坐 ④（ ）月能走 ⑤（ )月能出牙 ⑥( ）月会喊爸妈 ⑦( ）月会说完整的一句话



三、教育养育及生活情况

（一)教育形式

1、是否上过早教： ； 什么品牌:




（二）自理能力

1．自己能控制大小便（ ） 2．知道温暖饥饱( ）

3．自己吃饭（ ） 4．自己会洗脸刷牙（ ) 5．自己穿脱衣服( )

(三)家长对婴幼儿的养育

1、主要带养人

①父亲（ ） ②母亲（ ) ③父母亲（ ) ④其他( ）谁

2、您每月投入在宝宝身上的花费大概是多少?(人民币）

①500~1000 （ ） ②1000~2000( ） ③2000~3000（ ） ④3000以上 （ ）

3、过去一年里，您为宝宝在以下方面的消费金额，从高到低的顺续是？ ①食品饮料 ②服装玩具 ③教育培训 ④亲子娱乐 ⑤医疗保健 请按照高低顺续填写

4、您认为每月为宝贝在教育上面的投入,多少金额比较合理？

①500~1000 （ ) ②1000～2000（ ） ③2000～3000( ) ④3000以上 （ ）

5、您主要从哪里获得育儿知识?

①专业机构（ ） ②书本（ ） ③网络（ ） ④老人教( ） 其他（请说明）

6、如果有机构为宝宝父母组织活动，您希望是什么活动?请排序：

①育儿咨询、讲座 ②宝贝集体活动 ③宝贝比赛 ④父母交流 ⑤育儿产品推荐 请按照喜爱的顺续排列

7、您关注孩子哪些方面的发展?

①人际交往 ②语言 ③自理能力 ④数理逻辑 ⑤感觉统合 ⑥观察能力 ⑦想象创造 ⑧行为习惯 其他

8、您通过什么渠道了解到我们的?

①网络 ②店招 ③朋友介绍 ④宝宝活动 ⑤其他商家 其他

9、您是使用什么交通工具过来的？

①步行 ②自行车/电频车 ③公共汽车 ④私家车 ⑤出租车

接待教师： 填表时间：

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