社区高血压规范化管理考核内容

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社区高血压规范化管理考核内容

一、管理能力考核

（一）、社区人群健康档案建档率

考核内容：健康档案各项信息要求完整，无缺、漏项，尤其是身份证号码、二次血压值、身高、体重测量及实验室检查等项目。

☆对不完整的档案不予以统计。 （二）、人群随访管理

1、随访内容：①主要的高血压危险因素改变情况；②实验室检查异常情况；③血压控制是否充分；④降压治疗的依从程度；⑤治疗药物的副反应；⑥靶器官的损伤情况。

2、随访资料：完整，无缺、漏项；不完整的信息要求及时补充、完善。

3、随访的时间、频率：①一般人群：每年随访一次；②高危人群：每年随访≥一次；③高血压人群：根据高血压患者的血压级别和高血压危险分层进行分级管理（详见高血压的3级管理）。

应能够对社区内已管理人群进行分类、分级随访管理，按时随访率>70%。 ☆高血压分级管理： 考核内容：

①1级管理：三个月测量血压≥1次，以健康教育和非药物干预措施为主； ②2级管理：二个月测量血压≥1次，以健康教育和用药指导为主；

③3级管理：每个月测血压≥1次，建议到高血压专科门诊加强规律性降压治疗，发放健康处方，使血压降至目标水平。

社区卫生服务中心应对高血压患者进行分级管理。考核时对所有高血压患者均进行网上抽查考核。 （三）、高血压的双向转诊：详见高血压分级分层管理内容 （四）、非药物干预管理 1、健康教育干预 考核内容：

①门诊教育：对前来的患者及家属面对面进行教育，发放健教资料：接收人员名单、人数、时间等记录在册、备案；

②健康教育讲座：参加对象、人数，授课时间、地点、内容、讲者、及每年的授课期数等记录在册、备案；

③卫生墙报、广播、录像：登记期数、时间、地点和内容等记录在册、备案。 2、生活方式干预 考核内容：

①是否制定干预的实施方案 ②是否针对危险因素进行干预 ③是否发放个体化健康处方 ④是否进行个体化指导 ☆个体化指导：

①高盐饮食患者——限盐，每日控制在6克以下 ②酗酒者——劝其戒酒

③戒烟——发放戒烟的宣传资料、告知吸烟的危害、劝其戒烟或减量 ④超重或肥胖者——告知肥胖对健康的危害和减重的目标和方法 ⑤体育锻炼——告知运动的益处、方式和频率

★社区卫生服务中心应能够进行戒烟、控制体重、有规律的体育锻炼和合理膳食干预，干预率>80%。有条件的社区可以对人群实施减轻精神压力干预。

★对不同人群的生活方式干预情况进行网络或电话随机抽查考核。


（五）、药物干预管理 考核内容：

①社区医生按《指南》要求准确使用降压药物>90%； ②掌握本社区内高血压患者的知晓率、治疗率和控制率。

③社区医生能够对每个患者进行个体化的用药辅导，并能够对其长期跟踪、分析。 （六）、心血管病急性事件的监测管理 考核内容：

①社区高血压患病情况，如高血压患者的服药率(>70%)和规律服药率以及血压控制率监测； ②辖区内心脑血管病急性事件的发病、死亡监测报告完整性>95%。

二、专业知识考核

考核内容：

①非药物干预的主要内容

②高血压的分级、危险分层及不同高血压人群治疗达标标准

③降压药物的种类、作用和副作用以及应用原则；高血压患者的转诊标准 ④脑卒中、心肌梗死的诊断标准 ⑤不同人群的健康教育及随访内容

⑥病例分析：根据专业知识考核内容，结合临床案例进行病例分析。

⑦继续教育：社区医生参加继续教育每年2次以上，培训率达90%。每次培训的时间、地点、组织人、授课人和参加人数需记录备案。

三、社区政策环境考核

考核内容：

①动员全社区积极参与是否充分。如社区居委干部、乡村联络员以及妇女主任，充分调动全社区力量积极参与；

②是否有有效的健康教育传播策略。多种途径形式的传播策略，记录传播方式、方法以备案； ③组织体系和运行机制是否完善。提供相应的各级文件备查；

④专项经费是否专款专用、合理使用。提供收、支账目；提供药房降压药物使用量及总费用，以统计服用降压药人数和高血压人群的用药情况——计算成本—效益比。

四、综合报告内容评估

评估内容：（详见“综合报告内容评估”） ①社区人群平均血压水平； ②高血压管理率、服药率和控制率(与前一年相比)；急性事件的发生率和正确报告率(与前一年相比)；高血压相关疾病的急诊、住院率(与前一年相比)；

③各种危险因素的控制情况；

④社区居民的满意状况。满意度通过门诊、问卷、电话及网络调查的方式对辖区居民进行抽样调查获取。

☆由社区卫生服务中心提交综合分析报告 信息、质控报告员

☆由各社区信息员、质控员提交阶段及年度信息、质控报告（详见“信息、质控报告内容”章）

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