3-6岁儿童健康检查表

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3-6岁少儿健康检查表



体



3～6岁少儿健康检查记录表



姓名：

月龄 随访日期 体重 (kg) 身长 (cm)



编号□□□□□□□□ 4 岁

5 岁



3 岁 6 岁

上 中 下 上 中 下

低体重

上 中 下 上 中 下

1正常 2 低体重 3消瘦4 缓5 超重







上 中 下 上 中 下

1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 超重





上 中 下 上 中 下

1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 超重



1 正常 2

体格发育评论

3 消瘦 4 发育迟 缓5超重

发育迟

视力 听力

牙数（颗） / 蛀牙

数

心肺



—————

未过







1 经过 2



—————

/

1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样

g/L

—————



—————



/ / 2 异样 2 异样

/

格

检

查



1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样



1 未见异样 1 未见异样



1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样



腹部 血红蛋白值



g/L g/L g/L

其余





1 无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其余 1无2有 原由：



次 次 次



1 无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其余 1无2有 原由：



次 次 次



1 无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其余 1无2有 原由：



次 次 次



1 无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其余 1无2有 原由：



次 次 次



生病状况



转诊建议



机构及科室： 1 合理饮食 2 生长发育 3 疾病预防



机构及科室： 1 合理饮食 2 生长发育 3 疾病预防



机构及科室： 1 合理饮食 2 生长发育 3 疾病预防



机构及科室： 1 合理饮食 2 生长发育 3 疾病预防





健康指导







4 预防不测损害 5 口腔保健



4 预防不测损害 5 口腔保健



4 预防不测损害 5 口腔保健



4 预防不测损害 5 口腔保健



检查日期

医生署名

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