安顺市城镇职工生育保险待遇申请表

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安顺市城镇职工生育保险待遇申请表

填报时间: 年 月 日 单位名称,盖章,: 单位编号:

单次生 胎 参保人姓名 性别 个人编号 育胎数

是否已 是否 是否 身份证号码 生育 晚婚 晚育 配偶姓名 身份证号 联系电话

办证日期 单位审批产 独生子光荣证 ,休假,天数 证件编号 生殖保健证或 出生医学证明编号 二孩准生证号

申 请 项 目 申请金额 核定金额 1.平产 2.剖宫产 3.生育期间 医疗费用 4. 终止妊娠(A:未满

生育医疗费用 4个月 B:满4个月) 5.其它 1.产前检查

1.放环 2.取环 3.输精管结扎

4.单纯输卵管结扎 5.产后结扎 计划生育 6.流产(A未满4个月B满4个 月)

用人单位上年度职工月平均缴费基数(社保核定) 生育津贴 核定计发 天数 待 遇 合 计

单位填报人: 联系电话: 社保审核: 社保复核: 说明:1、本表由参保单位填写,须附参保人员身份证及复印件、结婚证及复印

件、生殖保健服务证及复印件、独生子女光荣证及复印件、出生医学证 明及复印件、单位审批休假天数的原件。

2、提供相关医疗凭证或计生手术的证明、正式票据。


3、男职工配偶未就业须提供:A、未就业证明,社区或村委会提供,,B、 未参加新农合医疗,农合办提供,或城镇居民医疗保险,社保经办机构提 供,的证明。

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