临床研究立项申请表

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临床研究运营办公室 2020年8月5日V1.4版

临床研究立项申请表

科技处受理号： 送审日期： 研究项目名称 专业科室



主要研究者



研究项目来源

 国家级项目（编号： ）  省部级项目（编号： ）

纵向课题  市局级项目（编号： ）

 校院级项目（编号： ）  行业学会（编号： ）

 企业资助（名称： ）

横向课题  行业学会（名称： ）

 其他医院（发起单位： ）

 研究者自发开展

研究简要目的

实验性研究  随机对照  非随机对照

研究设计

 横断面调查  病例对照研究

观察性研究  队列研究  注册登记研究

 其他（说明： ）

 药物  医疗器械  新技术  治疗方案  干细胞制剂  细胞治疗

研究涉及  其他（说明： ）

研究产品提供公司： 是否多中心研究： 否， 是（填写以下参加单位）

多中心研究 是否组长单位： 是，  否，组长单位：

是否开展国际合作研究： 否， 是，合作单位：

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临床研究运营办公室 2020年8月5日V1.4版

参加单位名称



研究起止时间

年 月～ 年 月

主要研究者



病例总数/本中心病例数 /

 无

 有，资助单位： （是否涉及外资： 否， 是）

经费资助

简要说明资助内容和方式（若有经费资助需填写）：

 本院， 外单位，名称：

 共同，说明：

知识产权归属

是否委托CRO/SMO公司： 否，

 是，公司名称： （是否涉及外资： 否， 是）

第三方单位

是否采用EDC： 否，

 是，EDC供应商： （是否涉及外资： 否， 是） 是否委托第三方检测单位： 否，

 是，公司名称： （是否涉及外资： 否， 是） 是否转移： 否，

 是，转移单位： （是否涉及外资： 否， 是） 是否出境： 否，  是，境外接收单位：

： 样本和数据 样本和数据类型/数量（若有转移/出境需填写）

转移、出境

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