计划生育服务证登记表

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计划生育服务证登记表

区 街道 社区工作站 编号：NO. 姓 名 出生年月 身份证号 户口地 现居住地 工作单位 婚 姻 状 况 子 女 情 况 收 养 情 况 社会抚养费征收 情况

结婚时间 初婚 再婚 姓名 姓名 征收理由 征收机关 应总金额 已征金额

备注 办 证 人 声 明 服务证号



联系电话



离婚时间 配偶姓名



年龄





□男再女初 □女再男初 □双方再婚 性别 性别

出生年月

收养时间



政策内外

政策内外





收养证号

出生证号





上述所填写的内容及提交的材料真实合法。如提供了假情况、假证明材料，愿意承担由此带来的法律责任。

申请人签名： 年 月 日 经办人： 年 月 日





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