美容院顾客登记表

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美容院顾客登记表

编号：



美容院顾客资料登记表



建卡日期： 顾客姓名：

卡号：

年纪： 职业：

一、皮肤情况剖析 皮肤种类：

□中性皮肤□油性皮肤□混淆性皮肤

□缺水型油性皮肤 □缺水型干性皮肤 □缺油型干性皮肤



2.皮肤情况：



□圆

①皮肤质地

滑

□很

②毛孔大小 ③皮肤弹性 ④肤色□红润

□苍白、无赤色

□结

⑤颈部肌肉

实 细

□差

拙

□较粗

□粗拙

□极粗拙

□细 □一般

□有光彩

□比较显然 □优秀

□一般□偏黑□偏黄 □较昏暗



□很显然

□有皱纹 □略松驰

□深度鱼尾纹 □重度黑眼圈 3.皮肤问题： □色斑

□座疮 □浮肿 □临时性眼袋

□松驰 □松驰

□脂肪粒



⑥眼部□结实紧绷 □轻度鱼尾纹 □轻度黑眼圈

□永远性眼袋

□老化 □敏感 □过敏 □瘢痕

□毛细血管扩充 □日晒伤 其余：

①色斑散布地区 □额头 ②色斑种类

□黄褐斑

□两颊 □鼻翼

□斑点 □晒伤斑 □炎症后色素沉稳 □眼角 □唇角 □额头 □全脸 □较浅 □深 □较深

□发痒 □发红 □灼热 □起疹子 □黑头粉刺 □丘疹 □脓包 □疤痕

③皱纹散布地区 □无 ④皱纹深浅

□浅

⑤皮肤敏感反响症状 ⑥座疮种类 □结节

□白头粉刺 □囊肿

1


美容院顾客登记表

□下



⑦痤疮散布地区





□额头



□鼻翼 □唇周



颌





□两颊□



全脸

二、护肤习惯

1. 常用护肤品

□化妆水 □乳液□营养霜

□眼霜







□精髓素 □美白霜 □防晒霜

2. 常用洁肤品 □卸妆液

□洗面奶 □香皂 3. 洁肤次数/天 □2次 □3次 □4次 4. 常用化妆品

□唇膏 □粉底液 □粉饼





□眼影

□睫毛膏

其余：

三、饮食习惯







1. 饮食喜好

□肉类 □蔬菜 □水果





□油炸食品

□辛辣食品

2. 易过敏食品： 四、健康情况









1. 能否戴隐形眼镜

□是 □否

2. 能否进行过手术治疗？ □是□否

手术内容：

易对哪些药物过敏：



4. 生理周期□正常□不正常

5. 有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病 其余： 护理方案

2



其余： □腮红



□茶

其余：







□咖啡

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