生育服务登记表【模板】

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生育服务登记表

姓 名 公民身份号码

女方

户 籍 地 现居住地 工作单位 姓 名 公民身份号码

男方

户 籍 地 现居住地 工作单位

婚姻状况

结婚时间

子女数量： 个 第一个子女 妊娠情况 已生育

出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日

补登记

健康情况： 出生地点：

男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。

我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意根据《湖南省人口与计划生育条例》按最高标准征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹）：女方： 男方： 代办人：XXX 代办人身份证号及联系方式 年 月 日

承办 村（居）登记



（单位盖章）

经手人：XXX 电话： 年 月 日

乡、镇（街道） （单位盖章）

意见

生育服务证编号



联系电话





夫妻合影照片



（二寸两张）





联系电话









1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚



结婚证号

其中亲生： 个 其他：



姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月 日） 3.已生育 新生儿姓名： 性别： 孩次：

经手人：XXX 电话： 年 月 日






生 育 服 务 登 记 须 知



1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

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