生殖健康调查表

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生殖健康调查表

姓名：

性别：

年龄：

职业：

电话号码：

婚否： 生育史：现已生育（ ）胎，顺产□ 剖腹产□人流史□其它（环） 月经情况： 月经量： 乳房胀痛： 月经期紊乱： 情绪状况： 白带颜色： 白带性状： 白带气味：

外阴瘙痒 外阴红肿 烧灼痛 子宫肌瘤： 性生活史： 睡眠：

出现以上症状，您采取何种解决方法：

近期医院检查情况（三个月内既往妇科病史）：

妇科检测仪检测初步判断（仅供参考，不作为医疗鉴定结果）：

建议生殖项目疗程方案：

备注：顾客医院检查单（请粘附在后页），本调查表内容本店定会妥善保存，避免和防止外泄。

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