困境儿童信息登记表

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困境儿童信息登记表

县（市、区）： 填表时间： 年 月

困境儿童分类：留守儿童( √) 孤儿（包括事实无人抚养儿童）( ) 服刑在押人员未成年子女( ) 残疾儿童( ) 流浪儿童( ) 受爱滋病影响儿童( ) 吸毒家庭子女（ ）受暴力侵害儿童（ ）

姓 名 陈曦 性别 女 出生年月



2010.8.9

儿 童



照 片

联系电话

监护人

陈二法

姓 名

关系

家 庭

新城区前沙沟村前沙沟4组26号

住 址

所在学校或幼儿园及班级

与监护人

班主任

英才学前班

姓 名

一般

健康状况

巩洪莉

QQ 手机

良好



学习成绩

父母长期在外打工由爷爷照顾

基本情况

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村（社区）妇联结对帮扶意见

盖 章 年 月 日

注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。 2、孤儿包括事实无人抚养儿



困境儿童信息登记表

县（市、区）： 填表时间： 年 月

困境儿童分类：留守儿童( √ ) 孤儿（包括事实无人抚养儿童）( ) 服刑在押人员未成年子女( ) 残疾儿童( ) 流浪儿童( ) 受爱滋病影响儿童( ) 吸毒家庭子女（ ）受暴力侵害儿童（ ）

姓 名 郭青青 性别 女 出生年月



2005.6.2

儿 童



照 片

联系电话

监护人

郭兵舰

姓 名

关系

家 庭

新城区前沙沟村前沙沟4组296号

住 址

所在学校或幼儿园及班级

与监护人

班主任

英才实验学校

姓 名

一般

健康状况



QQ 手机

良好



学习成绩

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