郑州大学体育学院2020届毕业生体检表

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郑州大学体育学院毕业生身体检查表

检查地点： 省 市 县（市、区）

姓名 院系 籍贯 身份证号 既往病史



性别

班级 联系电话



（以上由本人如实填写）

裸眼视力

眼科

其他眼



病

右 公尺

色觉检查

右 左

矫正视力

右 矫正度数： 左 矫正度数：

彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□ 单颜色识别： 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□ 正常□ 迟钝□ 丧失□

医师意见 （签字）



1.眼 科



2.耳鼻喉科



3.口腔科

民族





出生年月 学号



半身一寸 脱帽相片

体检医院 体检章

听力

耳鼻喉科

嗅觉

左 公尺 耳鼻咽喉 正常□ 异常□ 耳鼻喉科异常 唇腭：正常□ 异常□

牙齿：正常□ 异常□ 口腔异常



口腔科

口吃：否□ 是□ 身高： 厘米

体重： 公斤

面部： 正常□ 异常□ 脊柱： 正常□ 异常□ 关节： 正常□ 异常□

医师意见

签字

皮肤: 正常□ 异常□

外科

颈部：正常□ 异常□ 四肢：正常□ 异常□

外科异常








血压 发育情况 神经系统 呼吸系统

内科

心脏及血管

肝 脾 胸部透视 内科异常

收缩压： kpa 舒张压： kpa 良好□ 差□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□



医 师 意 见



签字：



胸透异常

医 师 意 见

签字

转氨酶：正常□ 异常□

肝功能

肝功能异常：

体检结论

体检医院意见

复审意见

备注





体检日期： 年 月 日

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