云南省医疗保健机构母婴保健技术考核合格证申请表

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K2MG-EHSWI++04-001 环境、健康安全、企业社会责任目标指标

云南省医疗保健机构

母婴保健技术考核合格证申请表

姓名

文化程度 工作单位



性别



出生年月



民族





专业技术职务





从事母婴保健技术服务简历（请写明时间、地点及服务内容）：

申报考核项目（在项目下方打“√”）

婚前医

结扎

助产

学 检查













终止妊娠

手术

产前诊断

遗传病诊断

申报人单位意见：

（盖章）

年 月 日

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K2MG-EHSWI++04-001 环境、健康安全、企业社会责任目标指标

注：本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员

需提交书面材料清单

序号 1 2 3 4 5 6

《云南省医疗保健机构母婴保健技术考核合格证申报表》一份

《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各一份 《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本复印件各一份 申报《母婴保健技术考核合格证书》人员名单一份

（姓名、性别、年龄、职称、学历、专业、从事专业时间、批准的母婴保健项目、合格证效期）

每人备2张半寸免冠彩色照片，一张贴在自己的申请表上 培训合格证或三年内参加过云南省卫生厅卫生监督局相关培训

医师提供：《医师资格证》、《医师执业证书》、《职称证》和《毕业证》复印件各一份

护士提供：《护士资格证》、《护士执业证书》、《职称证》和《毕业证》复印件各一份

从事遗传病诊断及产前诊断的人员必须提交省级卫生行政

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部门认可的《遗传病诊断或产前诊断专项技术培训合格证》交复印件，验原件 10 11

从事婚前医学检查的人员提交相关培训证明复印件 卫生行政部门要求提供的其他材料



材料名称

备注



7

8

十你若真见过那些强者打拼的样子，就一定会明白，那些人之所以能达到别人到不了的高度，全是因为他们吃过

许多别人吃不了的苦。这世上从来就没有横空出世的运气，只有不为人知的努力。

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