南昌市生育保险待遇审核表(一)

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南昌市生育保险待遇审核表（一）

生育服务证号码： 医保IC卡号：

基 本 情 况 职工个人编号 姓 名 身 份 证 号 码 单 位 编 号 单 位 名 称 婚姻及生育情况 结 婚 时 间 家 庭 地 址 联 系 电 话 参加医疗保险情况

单位审核）：

□经审核该夫妻属于计划内生育 □属于初育 □属于再育



经办人签名：

单位盖章： 年 月 日

女 方 情 况



初婚□再婚□初育□再育□

年 月 日



已参加□ 未参加□

男 方 情 况



初婚□再婚□初育□再育□

年 月 日



已参加□ 未参加□

女方单位审核意见（女方未就业的，由男方女方户口所在地居委会审核意见：

□经审核该夫妻属于计划内生育 □属于初育 □属于再育



经办人签名：

单位盖章： 年 月 日

生育保险经办机构审批意见：

□1、生育保险金已缴纳同意核报 □2、欠缴生育保险金暂不予核报

初审人签名：

复核人签名： 审批人签名： 单位盖章： 年 月 日 说明：1、本表格于生育前一个月，交生育保险科备案，赴外地生育的加填表（二）。

2、申报材料：女方身份证、生育服务证、婴儿出生证原件及复印件各一份，发票、出院小结、医疗费总清单原件（有产前检查的另外提供门诊发票原件及对应的检查结果原件）。男职工配偶除以上材料，另需填写表（七）并提供双方户口本、结婚证、身份证原件及复印件各一份。参保职工分娩后半年之内必须申请报销，每月5-10日生育保险科受理报销材料。

3、生育保险科电话：86623681 地址：南昌市子固路10号三楼。

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