社区矫正人员基本信息表

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社区矫正人员基本信息表

单位： 编号： 填表日期： 姓名



曾用名 民族 健康 状况



身份证号 码 出生 年月日 原政治 面 貌





一寸免冠 照片



性 别 文化 程度

居住地 户籍地

婚姻 状况



所在工作单位 （学校） 个人联系电话 罪名 社区矫正决定机关 禁止令内容 矫正 类别 法律文书收到时间及种类 在规定时限内报到

超出规定时限报到

刑种

联系电话



原判 刑期







原羁押场所



矫正 期限

禁止期限 起止日



起止日







接收方式及报到时间





未报到且下落不明



1


主要犯罪事实



本次犯罪前的违法犯罪记录



起止时间

个 人 简 历



姓名

家庭成员及 主要社会关系



备注





2

所在单位



职务 联系电话



关系

工作单位或家庭住址

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